Title: Stawiski, dn
Author: ochrona środowiska
Last saved by: kat

Grabowo, dn. ………………………….

…………………………………….
/imię i nazwisko/
……………………………………

……………………………………
adres zamieszkania
……………………………………
Nr tel. Kontaktowego……………………

                                                                                     Wójt Gminy Grabowo

W N I O S E K
w sprawie wydania decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody  na realizację przedsięwzięcia

                    Na podstawie art. 46 a ust. 4 w związku z art.46 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r.Prawo ochrony środowiska /Dz .U.  Nr 62, poz. 627 z póź.zm./
przedkładam wniosek w sprawie ustalenia środowiskowych warunków realizacji przedsięwzięcia inwestycyjnego, polegającego na:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
na terenie /nieruchomości/ położonej w………………………………………………………
ul. ………………………..........................................................................................................
nr ewid. gruntów………………………………………w granicach oznaczonych graficznie na załączonej kopii mapy ewidencyjnej w skali …………………………………………………...
Załącznik zawiera także oznaczone granice obszaru , na który planowane przedsięwzięcie będzie oddziaływać.

                                                                                          ……………………………………
                                                                                                 podpis wnioskodawcy

Załączniki:
       1. Informacja o planowanym przedsięwzięciu – 3 egz,
2. Poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej z zaznaczonym przebiegiem granic terenu, którego dotyczy wniosek oraz obejmującej obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie -3egz
2. Znaki opłaty skarbowej